AUTORIZAÇÃO CADASTRO DEPENDENTE UNIODONTO

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DADOS DO TITULAR

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CPF DO TITULAR *

EMPRESA *

DADOS DO DEPENDENTE

NOME COMPLETO DO DEPENDENTE *

CPF DO DEPENDENTE *

DATA NASCIMENTO DO DEPENDENTE *

CIDADE DO DEPENDENTE *

ESTADO DO DEPENDENTE *

MÃE *

PAI *

GRAU DE PARENTESCO COM O SÓCIO *

TELEFONE DO DEPENDENTE *

AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO

AUTORIZO o cadastro do dependente acima informado como meu dependente para UNIODONTO, declaro que estou ciente de que terá carência de 19 meses para cancelamento deste dependente, bem como que irei pagar ao sindicato além da minha mensalidade o valor de R$ 37,00 (Trinta e sete Reais) mediante boleto emitido em meu favor, pelo Sindicato dos Empregados em Estabelecimentos de Serviços de Saúde de Blumenau, referente o custo de UNIODONTO para este dependente.

Assinatura Digital do Sócio *

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